Analisis Risiko Fraud Akibat Ketidaksesuaian Data Praktik Dokter pada Aplikasi Health Facilities Information System (HFIS) terhadap Pembayaran Kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Muhammad Zamzami; Damar Lia Susanti; Retno Jiwo Utami; Nur Qurotul Ayuni

doi:10.63265/jkti.v4i4.406

Authors

Muhammad Zamzami BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara
Damar Lia Susanti BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara
Retno Jiwo Utami BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara
Nur Qurotul Ayuni BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara

DOI:

https://doi.org/10.63265/jkti.v4i4.406

Keywords:

Data Praktik Dokter, Health Facilities Information System, Risiko Fraud

Abstract

Validitas data tenaga kesehatan merupakan aspek penting dalam mendukung akurasi penilaian kapasitas pelayanan dan tata kelola pembiayaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Ketidaksesuaian antara data dokter yang tercatat memiliki jadwal pelayanan pada Health Facilities Information System (HFIS) dengan realisasi pelayanan dapat menimbulkan risiko terhadap akurasi informasi dan pembayaran kapitasi. Penelitian ini bertujuan menganalisis potensi risiko fraud akibat ketidaksesuaian data praktik dokter pada HFIS terhadap pembayaran kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). Penelitian menggunakan pendekatan deskriptif analitik dengan data Business Intelligence (BI) BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara periode 2023–2025. Analisis dilakukan terhadap dokter yang memiliki jadwal pelayanan pada HFIS tetapi tidak menunjukkan realisasi pelayanan selama satu bulan. Hasil penelitian menunjukkan jumlah dokter tersebut menurun dari 575 pada 2023 menjadi 496 pada 2024 dan 362 pada 2025. Meskipun menunjukkan perbaikan, temuan ini menunjukkan bahwa ketidaksesuaian data masih terjadi dan berpotensi menjadi indikator risiko fraud berupa misrepresentasi kapasitas pelayanan. Penguatan validasi, pemutakhiran data, rekonsiliasi HFIS dengan data pelayanan, dan pemanfaatan BI sebagai sistem monitoring diperlukan untuk meningkatkan akurasi dan akuntabilitas pengelolaan pembayaran kapitasi.

References

Anindita, R., Aryani, A. D., Ritonga, R. A., Darmasurya, A., Trisnanto, T. A., Tsani, P. N., Yudanto, B., & Trisnasari. (2024). Evaluating Primary Care Providers' Compliance with Special Capitation in Indonesia's National Health Insurance. Jurnal Jaminan Kesehatan Nasional, 4(2), 109–121. https://doi.org/10.53756/jjkn.v4i2.206

Aryani, A. D. (2022). A Factors Affecting the Achievements of Performance-Based Capitation: A Scoping Review. Jurnal Jaminan Kesehatan Nasional, 2(1), 1–12. https://doi.org/10.53756/jjkn.v2i1.52

Association of Certified Fraud Examiners. (2024). Occupational Fraud 2024: A Report to The Nations. ACFE.

Azzuma, D., Ahmad, A., Imilda. (2024). Analisis Pengaruh Penerapan Health Facilities Information System (H.F.I.S) Terhadap Kinerja Karyawan RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh. Jurnal Sistem Komputer (SISKOM), 4(1), 1–9. https://doi.org/10.35870/siskom.v4i1.808

Christin, E., & Achadi, A. (2022). Analisis Risiko Upcoding terhadap Kejadian Fraud pada Era Jaminan Kesehatan Nasional: Systematic Review. PREPOTIF: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 6(2), 1324–1332.

Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission. (2017). Enterprise Risk Management: Integrating with Strategy and Performance. COSO.

Desmita, E., Yuliani, F., & Adianto. (2022). Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Daerah. Jurnal Niara, 15(2), 210–220. https://doi.org/10.31849/niara.v15i1.8298

Fatimah, R. N., Misnaniarti, & Syakurah, R. A. (2021). Potential Fraud in the Implementation of National Health Insurance in the Health Sector: Systematic Review. JMMR (Jurnal Medicoeticolegal dan Manajemen Rumah Sakit), 10(3), 255–270. https://doi.org/10.18196/jmmr.v10i3.10825

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2015). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional.

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. (2023). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

Nasution, N. M., Lestari, R., Shapira, S. J., & Gurning, F. P. (2023). Analisis Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di Kota Medan. Innovative: Journal of Social Science Research, 3(4), 7345–7354.

Purnamasari, A. T., & Fadila, R. (2025). Implementation Challenges of Performance-Based Capitation in Indonesia: A Scoping Review. Preventif: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 16(1), 1–12. https://doi.org/10.22487/atjpe119

Singleton, T. W., & Singleton, A. J. (2010). Fraud Auditing and Forensic Accounting (4th ed.). John Wiley & Sons.

Soputan, R., Tinangon, J., & Lambey, L. (2021). Analisis Risiko Kecurangan terhadap Sistem Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP Pemerintah Kota Bitung. Jurnal Riset Akuntansi dan Auditing Goodwill, 12(2), 85–96.

Sugiyono. (2021). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R&D. Bandung: Alfabeta.

Wolfe, D. T., & Hermanson, D. R. (2004). The Fraud Diamond: Considering the four elements of fraud. The CPA Journal, 74(12), 38–42